Anfrage durch medizinisches/pharmazeutisches Fachpersonal und Einwilligung zur Datenverarbeitung und -weiterleitung

Name der Klinik / Praxis / Apotheke

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Veranstaltung

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Fachbereich/ Berufsrichtung

Straße + Nr. (Dienstanschrift)

PLZ (Dienstanschrift)

Ort (Dienstanschrift)

Grund der Kontaktaufnahme

Sonstiges

Telefonnummer (geschäftlich)

E-Mail-Adresse (ACHTUNG: geschäftliche, nicht private E-Mail-Adresse)

Arztnummer / IK

Hiermit bitte ich um die Zuteilung folgender Produktmuster zu Test und Evaluierungszwecken:

FreeStyle Libre 3 Plus Sensor

Produktmuster Zuteilung erfolgt

Während Kongress / Veranstaltung

Im Nachgang gewünscht

Hiermit stimme ich der Verarbeitung und Weiterleitung meiner Daten zu:

Ich erkläre mich mit den Nutzungsbedingungen einverstanden und habe die Datenschutzerklärung zu Kenntnis genommen. Dies kann jederzeit auf der Website https://pro.freestyle.abbott eingesehen werden.

Ich stimme zu, dass die von mir angegebenen Daten (Name und E-Mail) von der Abbott GmbH, Diabestes Care, Max-Planck-Ring 2, 65205 Wiesbaden verwendet und verarbeitet werden und dass ich von einem Mitarbeitenden kontaktiert werden darf.

Ich nehme zur Kenntnis und willige darin ein, dass die Abbott GmbH meine o.g. personenbezogenen Daten an das Unternehmen IQVIA Commercial GmbH & Co. OHG weiterleitet zum Zwecke der Vervollständigung und Pflege unserer Kundendatenbank für medizinisches /pharmazeutisches Fachpersonal.

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